Recycler Mon Véhicule
Demande de contrat
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Type de contrat :
Contrat Recycleur et Contrat Collecteur
Contrat Recycleur
Contrat Collecteur
Numéro ICPE (ou le numéro d'agrément VHU) *:
Société :
Raison sociale *:
Adresse *:
Code postal *:
Ville *:
Pays*:
Tél *:
Inscription au Registre du Commerce et des Sociétés :
Ville *:
Numéro RCS*:
Capital (Euros)*:
Représentant désigné sur l'extrait Kbis joint / Signataire désigné par le mandat annexé au contrat :
Prénom*:
Nom*:
Fonction*:
Email*:
Tél :
Le cas échéant, mandant (représentant désigné sur l'extrait Kbis joint) désignant le signataire comme mandataire :
Cocher si le représentant est mandaté
Prénom*:
Nom*:
Fonction*:
Email*:
Bulletin n°3 du représentant désigné sur l'extrait Kbis joint (au format pdf) :
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